Mehrere Studien zeigen, dass Gesichtsmasken die Ausbreitung von COVID reduzieren

QUELLE: Robert Malone, Substack, 1. Februar 2023

Viele Social-Media-Nutzer teilten diese Ergebnisse als Beweis dafür, dass Masken nicht funktionieren. Einige kritisierten auch die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC), weil sie während der COVID-19-Pandemie die Verwendung von Masken empfohlen hatten, denen es angeblich an wissenschaftlicher Unterstützung mangelte (Beispiele hier, hier und hier). Diese Behauptungen sind nicht neu, wie mehrere Bewertungen von Health Feedback belegen.

Robert Malone, ein Wissenschaftler, der zuvor Fehlinformationen über COVID-19-Impfstoffe verbreitete, gehörte zu den Ersten, die die Ergebnisse des Cochrane-Reviews auf diese Weise teilten. In einem Substack-Artikel, der später vom Brownstone Institute erneut veröffentlicht wurde, behauptete Malone, dass die Cochrane-Rezension die Debatte über das Tragen von Masken „beigelegt“ habe und auf mögliche Auswirkungen von Masken auf „Gesundheit, kindliche Entwicklung, Sprachentwicklung“ hingewiesen habe.

In ähnlicher Weise behaupteten andere Websites wie Reason.com, Zeitungen wie die Chicago Sun-Times und Medienunternehmen wie Fox News, dass die CDC die Beweise für die Maskenpflicht „übertrieben“ habe. Laut dem Social-Media-Analysetool CrowdTangle erhielten diese wenigen Artikel zusammen über 85.000 Interaktionen auf Facebook, Instagram und Twitter. Darüber hinaus erhielt die Cochrane-Rezension mehr als 50.000 Interaktionen auf Facebook und Instagram.

Eine solche Interpretation des Cochrane-Reviews ist jedoch irreführend und wird durch die Analyse des Reviews nicht gestützt, da die Einschränkungen des Reviews uns daran hindern, verlässliche Schlussfolgerungen über die Auswirkungen des Tragens von Masken in der realen Welt zu ziehen, wie wir weiter unten erläutern werden.

Der Cochrane-Review ist die sechste Version einer Reihe von Reviews, die die Wirksamkeit körperlicher Eingriffe bei der Reduzierung der Ausbreitung viraler Atemwegsinfektionen bewerten. Diese Art von Intervention umfasst Kontrollen an Einreisehäfen, Isolierung, Quarantäne, räumliche Distanzierung, persönlichen Schutz, Händehygiene, Gesichtsmasken, Brillen und Gurgeln. Zu diesem Zweck führten die Autoren eine Metaanalyse durch, bei der es sich um eine statistische Analyse handelt, die Daten aus mehreren wissenschaftlichen Studien zu einem bestimmten Thema kombiniert.

Die Metaanalyse umfasste 43 Studien. Darunter untersuchten 14 Studien die Auswirkungen von chirurgischen Masken und N95/P2-Atemschutzmasken, allein oder in Kombination mit anderen Maßnahmen, auf die Anzahl der Fälle viraler Atemwegsinfektionen wie COVID-19 und Influenza.

Im Gegensatz zu früheren Versionen umfasste die aktualisierte Metaanalyse nur randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), eine Art von Studie, die die Wirksamkeit einer Intervention bewertet, indem eine Gruppe von Personen, die eine Behandlung erhielten, mit einer Kontrollgruppe verglichen wurde, die keine Behandlung erhalten hatte. Bei RCTs werden alle Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip entweder der Behandlungs- oder der Kontrollgruppe zugeordnet, beispielsweise durch die Zuweisung computergenerierter Zufallszahlen. Dieser als Randomisierung bezeichnete Prozess reduziert Verzerrungen aufgrund der Art und Weise, wie die Teilnehmer den einzelnen Gruppen zugeordnet werden.

Die Überprüfung kam zu dem Schluss, dass „Händehygiene als physische Intervention zur Eindämmung der Ausbreitung von Atemwegsviren eine bescheidene Wirkung hat“. Im Gegensatz dazu zeigte die Analyse „keine deutliche Verringerung der Virusinfektion der Atemwege durch die Verwendung medizinischer/chirurgischer Masken“. Es gab auch „keine klaren Unterschiede zwischen der Verwendung medizinischer/chirurgischer Masken im Vergleich zu N95/P2-Atemschutzmasken bei medizinischem Personal, wenn diese in der Routinepflege zur Reduzierung respiratorischer Virusinfektionen eingesetzt werden“.

Viele Websites und Social-Media-Nutzer interpretierten diese Ergebnisse so, dass Gesichtsmasken die Ausbreitung von Atemwegserkrankungen, einschließlich COVID-19, nicht wirksam reduzieren könnten. Diese Interpretation ist jedoch irreführend, da, wie die Autoren in der Diskussion klar feststellen, „die unterschiedliche Qualität der Studien es erschwert, eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.“

Die Epidemiologen Raina MacIntyre, Abrar Ahmad Chughtai, David Fisman und die Professorin für primäre Gesundheitsversorgung, Trish Greenhalgh, erläuterten in einem Artikel für The Conversation die vielfältigen Einschränkungen des Cochrane-Reviews. Eine dieser Einschränkungen bestand darin, dass die meisten in die Überprüfung einbezogenen Studien „nur die Hälfte der Frage“ zur Maskenwirksamkeit beantworteten:

„Gesichtsmasken und Atemschutzmasken funktionieren auf zwei Arten: Sie schützen den Träger vor einer Infektion und sie verhindern, dass ein infizierter Träger seine Keime auf andere Menschen überträgt. Die meisten RCTs in diesem Cochrane Review haben sich nur mit dem ersteren Szenario befasst, nicht mit dem letzteren.“

N95/P2-Atemschutzmasken sollen luftübertragene Infektionen wie COVID-19 und Grippe verhindern, indem sie infektiöse Partikel filtern und verhindern, dass der Träger sie einatmet. Im Gegensatz dazu funktionieren chirurgische Gesichtsmasken hauptsächlich dadurch, dass sie die Freisetzung infektiöser Partikel von infizierten Personen physisch blockieren in die Luft (Quellenkontrolle)[2], wie Health Feedback in einer früheren Rezension erläuterte. In den meisten Studien wurde jedoch nur die Wirksamkeit von Masken bei der Verhinderung von Infektionen beim Träger getestet und der potenzielle Nutzen von Gesichtsmasken bei der Quellenkontrolle außer Acht gelassen.

Während bestimmte Artikel einige der Einschränkungen der Rezension aufführten, vermittelten ihre Überschriften und die Gesamterzählung dennoch die Botschaft, dass die Rezension zeigte, dass Gesichtsmasken bei der Reduzierung der Verbreitung von SARS-CoV-2 unwirksam sind. Tatsächlich konzentrierten sich die meisten Artikel auf die angeblich hohe Qualität der Rezension. Dies war in Malones Artikel der Fall, in dem er argumentierte, dass „Cochran-Bewertungen als Goldstandard für Gesundheitsbehörden und Fachkräfte gelten“.

Metaanalysen können mit Sicherheit die beste Beweisqualität für die Wirksamkeit von Gesundheitsinterventionen liefern, da sie die Daten einer großen Anzahl von Teilnehmern bündeln und somit eine weitaus größere statistische Aussagekraft bieten als Einzelstudien. Die Fähigkeit einer Metaanalyse, eine Frage mit einem hohen Maß an Sicherheit zu beantworten, hängt jedoch direkt von der Qualität der in die Analyse einbezogenen Studien ab. Aus diesem Grund müssen Metaanalysen sorgfältig mögliche Verzerrungen in den einbezogenen Studien berücksichtigen, die die Zuverlässigkeit der Gesamtergebnisse und Schlussfolgerungen stark beeinflussen können.

Ebenso gelten große und gut durchgeführte RCTs als Goldstandard zur Bewertung der Wirksamkeit einer Intervention. Dieser Status gilt jedoch nicht für alle RCTs, da nicht alle RCTs gleichermaßen zuverlässige Ergebnisse liefern. Die Qualität von RCTs kann je nach Anzahl der Teilnehmer, Art der Kontrollgruppe und Art der Randomisierung der Teilnehmer erheblich variieren. Idealerweise sollten RCTs auch doppelblind sein, das heißt, dass weder die Teilnehmer noch die Forscher wissen, welcher Gruppe jeder Teilnehmer zugeordnet ist. Durch die Verblindung ist es weniger wahrscheinlich, dass Faktoren, die nichts mit der Studie zu tun haben, wie der Placebo-Effekt oder Verhaltensänderungen, die Ergebnisse der Studie beeinflussen.

Wie die Autoren des Cochrane-Reviews in der Diskussion erklärten, waren die verfügbaren RCTs zur Bewertung der Maskenwirksamkeit von „variabler Qualität“. Beispielsweise fehlte in einigen Studien die Verblindung, während andere unklare Randomisierungsmethoden oder schlecht definierte Ergebnisse verwendeten, um die Auswirkungen der Intervention zu bewerten. Jeder dieser Faktoren erhöht das Risiko einer Verzerrung und verringert die Zuverlässigkeit der Schlussfolgerungen der Metaanalyse. Während einige Studien die Art der Infektion durch einen Labortest bestätigten, stützten sich viele andere auf Selbstberichte, um sowohl das Tragen von Masken als auch die Infektion zu beurteilen, was das Risiko einer Verzerrung weiter erhöhte.

Aufgrund dieser methodischen Probleme wies ein großer Teil der in die Metaanalyse einbezogenen RCTs ein hohes oder unklares Risiko einer Verzerrung auf (Abbildung 1). Abbildung 1. Einschätzungen der Autoren zum Risiko verschiedener Arten von Verzerrungen, dargestellt als Prozentsätze über alle eingeschlossenen Studien hinweg. Basierend auf ihrem Risiko für jede Art von Verzerrung wurden alle Studien als geringes Risiko (grün), unklares Risiko (gelb) oder hohes Risiko (rot) für Verzerrung eingestuft.

Eine weitere wichtige Einschränkung der Überprüfung besteht darin, dass die in die Analyse einbezogenen RCTs die Wirkung von Gesichtsmasken auf mehrere Atemwegsviren in verschiedenen Populationen und mehreren Umgebungen mit unterschiedlichen Übertragungsrisiken bewerteten. Diese Variabilität wird bereits zu Beginn des Reviews deutlich:

„[Die Studien] fanden in Ländern mit niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen auf der ganzen Welt statt: in Krankenhäusern, Schulen, Wohnungen, Büros, Kindertagesstätten und Gemeinden während nicht epidemischer Grippeperioden, der globalen H1N1-Grippepandemie im Jahr 2009, epidemische Influenza-Saisons bis 2016 und während der COVID-19-Pandemie.“

Aber die Zusammenführung von Daten aus solchen heterogenen Studien erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass etwaige Auswirkungen in der Gesamtvariabilität der Daten verwässert werden.

Erschwerend kommt hinzu, dass die meisten Teilnehmer der einzelnen RCTs während des Versuchs nicht durchgehend Gesichtsmasken trugen. Stattdessen trugen die meisten gelegentlich oder in bestimmten Situationen Masken, beispielsweise am Arbeitsplatz, in Studentenwohnheimen oder bei Kontakt mit Menschen mit Atemwegsinfektionen.

Obwohl die Studienteilnehmer nur zeitweise Masken trugen, wurde in den meisten Studien die Compliance beim Tragen von Masken nicht gemessen. Die wenigen Studien, die dies erfassten, berichteten von einer hohen Variabilität zwischen 40 und 80 %, was die Autoren als „relativ niedrige Zahlen“ definierten. Dieser Mangel an Compliance ist relevant, da es Belege dafür gibt, dass der Nutzen von Gesichtsmasken für die Gemeinschaft mit der Anzahl der Menschen steigt, die sie tragen.

Darüber hinaus wurden in der Überprüfung andere Faktoren erwähnt, die die Ergebnisse beeinflusst haben könnten, darunter die Qualität und das Material der Maske, Kontamination mit Speichel durch die Hände und mögliche Veränderungen hin zu riskanterem Verhalten bei Personen, die Masken aufgrund eines übertriebenen Sicherheitsgefühls trugen.

Aufgrund all dieser Einschränkungen war das Vertrauen der Autoren in die Ergebnisse „gering bis mäßig für die subjektiven Ergebnisse im Zusammenhang mit Atemwegserkrankungen“ und „mäßig für die genauer definierte, im Labor bestätigte Atemwegsvirusinfektion“. Dies bedeutet, dass die Beweise nicht ausreichten, um zu schlussfolgern, ob Masken eine Wirkung haben, anstatt wie behauptet zu zeigen, dass sie bei der Reduzierung von Atemwegsinfektionen unwirksam sind. Die Autoren betonten den Bedarf an mehr, größeren und besser konzipierten RCTs:

„Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mehr qualitativ hochwertige RCTs erforderlich sind, um die wirksamsten Strategien zur Umsetzung erfolgreicher körperlicher Interventionen in der Praxis zu bewerten, sowohl im kleinen Maßstab als auch auf Bevölkerungsebene.“

In einem viralen Meinungsbeitrag für die New York Times berücksichtigte der Journalist Bret Stephens diese Einschränkungen nicht und behauptete, dass, basierend auf den Ergebnissen der Überprüfung, „wenn es um die Vorteile der Maskierung auf Bevölkerungsebene geht, das Urteil wie folgt ausfällt: Maskenpflichten waren ein Reinfall.“ Um diese Behauptung weiter zu untermauern, zitierte der Artikel mehrere Aussagen, die der Erstautor der Rezension, der Epidemiologe Tom Jefferson, während eines Substack-Interviews mit der Journalistin Maryanne Demasi gemacht hatte.

Stephens Meinungsbeitrag stellte nicht nur die Überprüfungsergebnisse falsch dar, wie es andere taten, sondern vermischte auch die Konzepte des Tragens von Masken und der Maskenpflicht. Das sind sehr unterschiedliche Dinge, denn die Tatsache, dass es ein Mandat gibt, bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Mehrheit der Menschen tatsächlich eine Maske trägt oder dass sie es richtig macht. Daher würde die Wirksamkeit von Maskenpflichten nicht nur von der Wirksamkeit von Gesichtsmasken abhängen, sondern auch vom Grad der Einhaltung.

Am 10. März 2023 veröffentlichte die New York Times einen weiteren Meinungsbeitrag des Kolumnisten Zeynep Tufekci. Darin entschuldigte sich Karla Soares-Weiser, Chefredakteurin der Cochrane Library, weil der Wortlaut der Cochrane-Rezension „anfällig für Fehlinterpretationen“ sei. Soares-Weiser erklärte, dass die Behauptung, „Masken funktionieren nicht“, basierend auf den Ergebnissen des Cochrane-Reviews „eine ungenaue und irreführende Interpretation“ sei und fügte hinzu, dass Jeffersons Aussagen im Interview „keine genaue Darstellung dessen seien, was in dem Review herausgefunden wurde“. Die Cochrane Library veröffentlichte später am Tag eine offizielle Stellungnahme, die unten vollständig nachgelesen werden kann.

Mehr als drei Jahre nachdem Wuhan die ersten COVID-19-Fälle gemeldet hat, ist die Debatte darüber, ob und inwieweit Gesichtsmasken die Ausbreitung von SARS-CoV-2 begrenzen, durch den Cochrane-Review noch lange nicht beigelegt. Tatsächlich ist eine der wichtigsten Erkenntnisse der Überprüfung der Bedarf an qualitativ besseren Daten über die Auswirkungen von Gesichtsmasken in verschiedenen Umgebungen und Umständen.

Beispielsweise sind sich die meisten Experten darin einig, dass Gesichtsmasken während der COVID-19-Pandemie ein wesentlicher Bestandteil der Kontrollmaßnahmen waren. Einige bezweifeln jedoch ihre Wirksamkeit in Zeiten, in denen die Virusübertragung geringer ist, und insbesondere im Fall von Stoffmasken im Zusammenhang mit neuen und ansteckenderen zirkulierenden Varianten.

Die unterschiedliche Qualität der in den Cochrane-Review einbezogenen RCTs resultiert hauptsächlich aus der Schwierigkeit, robuste randomisierte kontrollierte Studien zur Maskenwirksamkeit durchzuführen. Einerseits sind Studien, die in Zeiten geringer Viruszirkulation durchgeführt wurden – wie viele der im Cochrane-Review berücksichtigten RCTs – im Allgemeinen unzureichend aussagekräftig, da eine geringe Anzahl von Infektionen die Statistiken weniger zuverlässig macht. Andererseits würde es als unethisch angesehen, eine Gruppe von Menschen daran zu hindern, während einer Pandemie Gesichtsmasken zu verwenden, um die Wirksamkeit dieser Maßnahme bei der Vorbeugung von Infektionen zu bewerten.

Das Problem besteht darin, dass qualitativ minderwertige oder unzureichend konzipierte RCTs mit geringerer Wahrscheinlichkeit einen Effekt erkennen, was als Beweis dafür, dass Masken nicht funktionieren, fehlinterpretiert werden könnte. Aus diesem Grund sind einige Epidemiologen der Ansicht, dass eine Mischung aus gut durchgeführten und besser vergleichbaren RCTs und Beobachtungsstudien zuverlässigere Ergebnisse liefern könnte als die Zusammenführung von Daten aus RCTs unterschiedlicher Qualität, die sich mit „ganz unterschiedlichen Fragen“ befassen.

Mehrere fundierte Beobachtungsstudien, die während der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurden, ergaben, dass das Tragen von Masken in Gemeinschaftseinrichtungen die Ausbreitung von SARS-CoV-2 einschränkte und die Zahl der Infektionen reduzierte. Beispielsweise ergab eine im Jahr 2021 in neun Regionen im US-Bundesstaat Kalifornien durchgeführte Studie, dass Menschen, die im öffentlichen Raum durchgehend eine Gesichtsmaske trugen, mit einer um 50 % geringeren Wahrscheinlichkeit positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden[3]. Während N95/P2-Atemschutzmasken den höchsten Grad an Schutz boten, verringerte das regelmäßige Tragen einer Maske die Wahrscheinlichkeit einer Infektion wirksamer als keine Maske.

Frühere Studien in Haushalten in Johnson County, Iowa und Peking berichteten, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sich die nicht infizierte Person infiziert, um 50 bis 79 % sank, wenn sowohl eine nicht infizierte Person als auch eine infizierte Person eine Gesichtsmaske trugen[4,5].

Eine weitere Studie, die im November 2022 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zeigte, dass die Aufhebung der Maskenpflicht in Schulbezirken in Boston in den 15 Wochen nach der Aufhebung der landesweiten Maskenpflicht mit 50 zusätzlichen COVID-19-Fällen pro 1.000 Schülern und Mitarbeitern verbunden war [6].

Im Gegensatz zum Cochrane-Review ergaben systematische Reviews, einschließlich Studien über RCTs hinaus, dass sowohl N95- als auch chirurgische Masken im Gesundheitswesen und in der Gemeinde vor SARS-CoV-2-Infektionen schützten[7,8].

Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass das Tragen von Masken wirksamer ist, wenn es mit anderen Kontrollmaßnahmen wie körperlicher Distanzierung und häufigem Händewaschen kombiniert wird[7,9]. Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, mehrere Präventionsstrategien zu kombinieren, um das Infektionsrisiko zu minimieren, anstatt eine bestimmte Maßnahme wie Masken abzulehnen, nur weil sie keinen 100-prozentigen Schutz bietet (Nirvana-Irrtum). Der Virologe Ian Mackay veranschaulichte dieses Konzept in der Grafik „Swiss Cheese Pandemic Defense“ (Abbildung 2).

Abbildung 2. Grafische Darstellung, die zeigt, wie die Kombination mehrerer, unvollständiger Kontrollmaßnahmen den Schutz vor COVID-19 verbessern kann. Quelle: Ian Mackay.

Behauptungen, dass Gesichtsmasken aufgrund der Ergebnisse des Cochrane-Reviews nicht funktionieren, werden nicht unterstützt und stellen die Schlussfolgerungen des Reviews falsch dar, die keine „sicheren Schlussfolgerungen“ über die Wirksamkeit des Tragens von Masken bei der Begrenzung der Ausbreitung von Atemwegsinfektionen ziehen konnten aufgrund methodischer Einschränkungen. Viele dieser Behauptungen führen die Leser auch in die Irre, indem sie die Rezension als qualitativ hochwertigen, eindeutigen Beweis darstellen, ohne ihre Einschränkungen angemessen anzuerkennen. Während Metaanalysen tatsächlich an der Spitze der Qualitätsevidenzpyramide stehen, hängt ihre Zuverlässigkeit von der Qualität der einzelnen Studien ab, die sie umfassen, was im Fall von Gesichtsmasken sehr unterschiedlich ist.

Immer mehr Belege aus RCTs und Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass das konsequente Tragen von Masken die Ausbreitung von Atemwegsviren wie SARS-CoV-2 sowohl im Gesundheitswesen als auch im öffentlichen Bereich wirksam reduzieren kann. Inwieweit das Tragen von Masken in der Gemeinschaft dazu beiträgt, die Ausbreitung verschiedener Atemwegsviren und unter verschiedenen Umständen einzudämmen, ist noch unklar. Hoffentlich werden zukünftige, gut konzipierte Studien diese Fragen beantworten. Derzeit sind Gesichtsmasken zusätzlich zu Impfungen, häufigem Händewaschen und Abstandhalten eine weitere Schutzschicht, wenn die Verbreitung von Atemwegsviren hoch ist.

Karla Soares-Weiser, Chefredakteurin der Cochrane Library, im Namen von Cochrane:

„Viele Kommentatoren haben behauptet, dass ein kürzlich aktualisierter Cochrane Review zeigt, dass ‚Masken nicht funktionieren‘, was eine ungenaue und irreführende Interpretation ist.“

Es wäre richtig zu sagen, dass in der Überprüfung untersucht wurde, ob Interventionen zur Förderung des Tragens von Masken dazu beitragen, die Ausbreitung von Atemwegsviren zu verlangsamen, und dass die Ergebnisse nicht schlüssig waren. Angesichts der Einschränkungen der primären Evidenz ist die Überprüfung nicht in der Lage, die Frage zu beantworten, ob das Tragen von Masken selbst das Risiko der Ansteckung oder Verbreitung von Atemwegsviren verringert.

Die Autoren der Rezension sind sich über die Einschränkungen in der Zusammenfassung klar: „Das hohe Risiko einer Verzerrung in den Studien, die Variation bei der Ergebnismessung und die relativ geringe Einhaltung der Interventionen während der Studien erschweren das Ziehen eindeutiger Schlussfolgerungen.“ Unter Adhärenz versteht man in diesem Zusammenhang die Anzahl der Personen, die die bereitgestellten Masken tatsächlich trugen, als sie im Rahmen der Intervention dazu aufgefordert wurden. Beispielsweise trugen in der am stärksten gewichteten Studie zu Interventionen zur Förderung des Tragens von Masken in der Gemeinschaft 42,3 % der Personen im Interventionsarm Masken, verglichen mit 13,3 % derjenigen im Kontrollarm.

In der ursprünglichen Zusammenfassung in einfacher Sprache für diese Rezension hieß es: „Wir sind uns nicht sicher, ob das Tragen von Masken oder N95/P2-Atemschutzgeräten auf der Grundlage der von uns ausgewerteten Studien dazu beiträgt, die Ausbreitung von Atemwegsviren zu verlangsamen.“ Diese Formulierung war anfällig für Fehlinterpretationen, für die wir uns entschuldigen. Obwohl wissenschaftliche Beweise niemals vor Fehlinterpretationen gefeit sind, übernehmen wir die Verantwortung dafür, dass die Formulierung nicht von Anfang an klarer ist. Wir arbeiten mit den Autoren der Rezension zusammen, um die Zusammenfassung und Zusammenfassung in einfacher Sprache zu aktualisieren, um deutlich zu machen, dass in der Rezension untersucht wurde, ob Interventionen zur Förderung des Tragens von Masken dazu beitragen, die Ausbreitung von Atemwegsviren zu verlangsamen.“

Diese Rezension wurde aktualisiert, um zwei verwandte Meinungsbeiträge zu berücksichtigen, die in der New York Times veröffentlicht wurden, einen von Bret Stephens und einen zweiten von Zeynep Tufekci. Am Ende des Abschnitts wurden drei Absätze hinzugefügt, in denen die Einschränkungen des Cochrane-Reviews erörtert werden.

Die Aktualisierung enthielt auch eine Stellungnahme von Karla Soares-Weiser, der Chefredakteurin der Cochrane Library, im Namen der Cochrane Library, die am Ende dieser Rezension vollständig wiedergegeben wurde. Diese Aussage untermauert unser Urteil weiter und ändert nichts daran.